腰椎手術後還是痛?
腰椎手術後還是痛?你需要認識什麼是脊椎手術後疼痛症候群(Failed back surgery syndrome,以下內容簡稱為FBSS),又稱脊椎手術失敗症候群、脊椎術後失敗症候群、敗背症候群等。指的是任何形式的腰椎手術後,持續發生的長期慢性疼痛。
脊椎要動手術,必定是要解決什麼問題,比如說疼痛、神經症狀或各式疾病、病變等。即便手術成功,但改善術前問題的結果是失敗的,或有可能產生更大的問題,所以才稱為脊椎手術失敗症候群。腰椎手術後還是痛,是最常碰到的問題。
主觀評估疼痛程度的方法,常使用數字評定量表(Numerical rating scale,NRS)。0分是不痛,10分是痛到受不了,你覺得現在的痛有幾分?屬於很簡單的評估方法,但前提是患者有能力正確地表達。
FBSS的疼痛程度依個案不同有很大的差異,少則1分,多則5~7分以上。疼痛範圍可能在整個腰部、某一側的腰部,也有可能發生在下肢或其他地方。疼痛頻率,有些人是做某些動作會痛、疲勞的時候才痛,也有人是無時無刻都在痛。
如果無時無刻都持續著劇烈疼痛,長期下來可能會產生心理方面的問題,甚至導致心理疾病。此時患者做「選擇」的判斷能力也會受影響,希望找到一種治療方法可以「馬上」改善疼痛。
但以FBSS而言,很難找到立即見效的治療方法,所以有些人短期試過多種治療後,會選擇再次手術。不幸的是,手術的成功率會隨著次數降低。因此FBSS可能會演變成一輩子的問題。影響的不只是生理的健康,以及心理和社會的健康。
處理和避免的方法?
脊椎手術後會產生什麼問題?
組織沾黏
只要是侵入性的手術,或多或少都會產生疤痕沾黏。組織被切開要癒合的時候,不同層次的組織往往會一起癒合,讓不同層次組織之間的滑動功能受到限制。
不論是外面看得到的疤痕沾黏,或是皮膚底下傷口癒合的沾粘,都有可能導致不舒服的現象。
舉個案例,腰椎手術後雙邊大腿後側持續發生痠痛不適,藉由疤痕按摩放鬆後,大腿後側的不適逐漸改善。這是表面的疤痕沾黏產生不舒服的個案。
但實際上還有更多的案例是難以被解決的。他們的問題可能來自於更深層的組織沾黏,可以是按摩處理不到的深度。通常這種情況會用活動的方式去拉伸沾黏的部分。
但對於FBSS的個案,他們沾黏的部分可能根本不能活動!因為可能有打鋼釘或其他醫材,脊椎被手術固定不能動了。這些沾黏就會隨著時間越長越緻密。因此有人會選擇再次手術解開沾黏,然後就陷入惡性循環。
*想了解更多關於沾黏的話題?可以參考:
〈手術疤痕沾黏,不能不處理的筋膜問題〉
〈前十字韌帶重建手術後,不可不知的5件事〉,3 沾黏要處理
肌肉萎縮
提供脊椎穩定性的肌群,除了呼吸肌群之外,在脊椎周圍的深層肌群對於核心穩定也是非常重要的。比如說多裂肌(Multifidus muscle),跟脊椎穩定性有很大的關連。
手術後、長時間同一部位的疼痛,會容易造成肌肉萎縮(Muscle atrophy)。以膝關節手術來說,股四頭肌(Quadriceps muscle)萎縮是最顯著的。以腰椎手術來說,即是多裂肌的萎縮。
多裂肌的萎縮不易從外觀觀察到,但可以從核磁共振影像檢查出來。多裂肌萎縮後,空出來的空間會被脂肪填滿,這稱為肌肉脂肪浸潤(Muscle fat infiltration)。
*延伸閱讀:〈肌肉被脂肪吃掉啦!淺談慢性下背痛與脊椎不穩定〉
也許在手術前,因為長期疼痛、坐式生活等因素,早就已經肌肉萎縮、脂肪浸潤了。通常因為太少運動,對身體的自我察覺能力比較無感,有沒有肌肉萎縮並不會有太明顯的感受。
而一旦動了手術,那一部分的脊椎和肌肉群,連活動的機會大幅降低,萎縮的問題更難以被解決。
關節活動度受限
不論動過手術的脊椎是因為被醫材固定住,還是因為被沾黏限制,只要關節活動度(Range of motion)受限,就要知道隔壁原本健康的脊椎未來會有什麼可能的風險。
脊椎是一節一節活動的,當有一節脊椎活動減少,勢必旁邊的脊椎就會代償產生更多的活動。當時間一久,這些隔壁的脊椎們有可能會長期過勞,漸漸遠離健康。
脊椎穩定是動態的,當有脊椎被固定住了,可能先產生的是使用不良姿勢來代償,比如說駝背、烏龜脖、骨盆過度後傾等等,進而產生不舒服或疼痛。但這難以被改善,甚至無法改善,因為關節活動度受限。
若關節結構本身的穩定性欠佳加上肌力不足,長期過度活動可能增加脊椎滑脫(Spondylolisthesis)的風險,除了有神經被壓迫的風險外,嚴重者可能需手術治療。
多年的過度活動,也會增加骨刺增生以及退化性骨關節炎(Osteoarthritis)的風險。而這些風險的成因,有很大的因素來自長期的關節活動度受限。
如何避免FBSS?
目前尚未出現高成功率的方法可以有效治療FBSS。因此最好的方法,就是避免非必要的手術,平時要留意脊椎的健康,提升對健康的意識。
下背痛(Lower back pain, LBP)就是一種脊椎健康亮紅燈的訊號,身體利用疼痛發出警訊,告訴你有問題發生了要來處理。下背痛是眾多問題的總稱,尤其是會反覆發作的下背痛,必須要由專業評估才能找到問題的根源,並進一步解決它,而且越早處理越快改善。
多接觸不同的運動能提升自我察覺的能力,這非常重要!意思是在傷害發生之前,對自身身體有一定的靈敏度,甚至在問題發生前就能事先調整恢復,避免坐視問題的發生。
另外,避免長時間不良姿勢,避免骨骼肌肉過勞是最基本的。維持良好的身體組成和體適能,養成規律的運動習慣,雖然老生常談,但保持健康不就如此嗎?
對於已經做脊椎手術的人來說,保持樂觀是最重要的!保持樂觀的態度,接納當下、接受新事物,還有機會讓自己更好。
*為什麼保持樂觀很重要?可以參考最新的傷害處理原則:〈拉傷扭傷怎麼辦,最完整處理原則,別過度消炎?〉
會引起疼痛的因素很多,除了上述提到的組織沾黏、肌肉萎縮、關節活動受限外,姿勢、呼吸、神經、內臟、循環、情緒等等,都是可能的因素,還有很多方法可以下功夫來嘗試。
還有請記得,手術之外的部位還是健康的,更需要進一步強化他們的控制能力、肌力、柔軟度,最大化降低未來可能發生的風險。
讓受傷的身體得到目前最好的體態,這是值得努力的方向。就好像你有同事生病請長假,需要更健康的團隊一起分擔這些工作。有趣的是,雖有受傷但訓練後的身體,不一定會輸給受傷前的身體。
*還想了解更多脊椎手術相關的資訊,可參考這本書:《 背痛怎麼辦 真的需要手術嗎?:外科醫師不讓你知道的十大秘密 》
手術後的目標是強化身體功能,並非侷限在疼痛本身。
但最好的方法還是避免非必要的脊椎手術。
長期訓練腰椎術後的個案分享
40幾歲先生,不幸發生車禍導致腰椎骨折以及前十字韌帶撕裂傷。腰椎手術後以健保復健為主,做了幾次後心裡萌生了想法,覺得這樣下去幫助實在有限,還想要恢復得更好,後來輾轉找到了我。
開始上課的時候,是術後3個月左右的時間點。那時候為了要保護脊椎,身上還背著背架不能拆下。雖然腰部總是有疼痛感,但比起疼痛他更害怕身體失能、失去活力,開始了客製化的運動訓練課程。
運動訓練涵蓋的範圍非常廣,並不只是單純強化肌力而已,分享一下這位先生改善了哪些大方向:
運動按摩:
🔹術後疤痕按摩,雖然皮膚可以順利滑動了,但對於疼痛沒有明顯的改善。
🔹術後姿勢不良,先按摩放鬆特定肌群後再進行運動矯正。
🔹術後長時間穿戴背架,按摩放鬆特定肌群後進行呼吸訓練和活動度訓練。
🔹十字韌帶撕裂傷後,因代償讓某些肌群張力過大,運動按摩放鬆後接著運動矯正訓練。
活動度訓練:
🔹胸椎是很需要活動的關節,因為長時間穿背架導致緊繃,伸展的細節要求跟一般人不太一樣。
🔹髖關節活動度良好的話,可以大幅降低骨盆、腰椎負擔不必要的應力,透過伸展改善。
🔹膝關節因受傷後的保護機制及肌肉萎縮,平時容易緊繃不適,透過伸展改善。
🔹踝關節因缺乏活動,過度緊繃影響平衡能力、深蹲姿勢不良,腿部肌群張力過大,透過伸展改善。
神經肌肉控制訓練(神經肌肉再教育):
🔹因胸椎長期緊繃、活動度不良,影響肩胛骨的動作控制能力。比如說容易聳肩外,有些肩胛骨的動作做不出來。
🔹除了被手術固定住的脊椎外,其他脊椎沒辦法順利地一節一節活動。
🔹術後軀幹的姿勢前後、左右歪斜,需學習矢狀面、冠狀面、水平面的脊椎活動控制。
🔹呼吸控制訓練。透過不同的呼吸法,可降低腰椎深層組織的張力、改善呼吸動作的效率、降低代償發生、增強核心穩定。
🔹髖關節矢狀面、冠狀面、水平面的肌肉控制能力,肌力發展全面的髖關節可以保護脊椎。
🔹踝關節需提升本體感覺及穩定全身重心的能力,降低骨盆及腰椎的代償,並給予全身穩定的基礎。
功能性訓練:
🔹功能性訓練是一種系統性的訓練,通常銜接在神經肌肉控制訓練之後。也就是先從局部關節或肌群改善,再做跨關節跨部位的訓練。
🔹功能性訓練也包含活動度訓練、徒手肌力訓練、重量訓練等,可以參考之前的文章:〈「功能性訓練」是保養身體、促進健康的首選?〉
🔹需針對脊椎術後篩選動作及監控強度,某些情況下可能連棒式都會是禁忌動作,以個案狀況因材施教。
🔹下肢功能性訓練可避免膝關節十字韌帶二次傷害,提升下肢動態穩定度,作為之後跑、跳的基礎。
重量訓練:
🔹啞鈴、壺鈴、槓鈴通通都學。功能性訓練能提升身體整體的運用能力,但要更進一步強化肌力,還是要加上重量。
🔹上肢、下肢、核心都做,但因為脊椎術後,必須嚴謹篩選適合的動作及強度,否則非常容易產生反效果。
🔹重量訓練對腰椎術後風險較高,為什麼我們還是要做?因為我們想銜接增強式訓驗,讓他能正常跑跳。但如果目標是恢復到一般正常生活的話,功能性訓練綽綽有餘。
增強式訓練:
🔹在此之前,訓練的都是慢速肌力。而增強式訓練可以訓練到快速肌力和肌腱能力,意思是開始要練跑跟跳了。
🔹只要是雙腳同時離開地面的動作,都是高衝擊性的動作。學會落地比跳得高更重要,落地的瞬間衝擊力量大,落地技巧的好壞可差距2~3倍體重以上,也因此必須注意對於腰椎術後的影響。
🔹由於十字韌帶有損傷,必須學會如何避免膝內扣,否則可能導致二次傷害。關於膝內扣,可以參考這篇:〈深蹲膝內夾怎麼從源頭改善?常用指導語比較〉
筋膜鏈訓練:
🔹這種訓練類似結合了增強式訓練及筋膜鏈的概念,也是一種多關節整體性的強化。但增強式訓練可以很輕鬆地訓練到前側的筋膜鏈,而後側及旋轉的筋膜鏈,我讓這位先生學習壺鈴盪壺和藥球投擲來完成這件事。
🔹對比力量輸出的大小,我更在意的是力量的儲存與吸收,這跟降低運動風險有關。但需要具備良好的身體控制能力,否則在訓練的過程也容易造成運動傷害。
🔹筋膜鏈訓練也可以加入有氧訓練或間歇訓練的元素,除了增強肌筋膜強度外,同時增進心肺功能。
*想認識更多筋膜運動?可以參考這本書!我寫這篇的時候只有簡中,想買繁中可以再找找看哦。延伸閱讀:《 運動筋膜學 》
老實講,光是腰椎術後要進行運動訓練的難度就夠高了,加上十字韌帶撕裂傷,以及高度的目標期望,這是很大的挑戰。我很感謝他的支持和信任,最重要的是他的努力不懈!
在碰到這位先生之前,我遇過的脊椎術後個案,都是希望解決疼痛為優先,上了幾堂課覺得幫助不大就放棄了。其實這位先生也一樣,開始訓練的前半年,老實講這些下背疼痛我們都是觀察為主。有試過一些方法處理疼痛,包含中醫和西醫的治療,但都沒什麼明顯效果。
他的腰痛是無時無刻都發生的,大約過了半年之後開始出現了一些變化。在疼痛程度下降之前,疼痛的範圍和頻率用緩慢的速度漸漸好轉。過了大約一年後,日常生活就不太會意識到腰部有不舒服,只是某些特定動作多少還是會產生。
現在他獲得的體適能狀態,足以開始慢跑養身,要登山、出國旅遊、釣魚等等,都可以安心去遊玩。身體有充足的體力努力賺錢,有活力地享受人生,不只達到他當初對自己的期望,還超越原本設定的目標!
現在他希望比好還要再更好,持續上課努力中。希望藉由他的案例,讓大家知道運動的重要,以及訓練的深度、廣度已經超越大眾的認知。受傷後更要練,而不是被動地恢復。比起受傷的嚴重度,更怕的是悲觀和心理上的動力不足。
最後還是要強調,如果你也受傷了,想要靠運動來改善自己的身體,還是需要給醫師評估診斷,並交由專業老師教導。
即使這位先生的故事是正向的,但因為每個人的狀況都不同,仍不代表運動訓練對每位FBSS都是有效的方法。但是沒努力過,怎麼知道有沒有幫助呢?就像我跟這位先生當初也不會知道,今天他能獲得這麼好的身體狀態。
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