各種下肢的運動傷害中，腳踝扭傷中的前距腓韌帶扭傷（ATFL sprain）是最常見的傷害。對於需要手術的下肢運動傷害，前十字韌帶完全斷裂（Complete ACL tear）是最著名的傷害之一。
這些患者做完重建手術後，到底有沒有被好好照顧？有沒有恢復到能夠重回正常運動？當然，積極找資源的患者非常有機會得到不錯的癒後。
但對於還不認識運動醫學觀念的人就不好說了，下文我也會分享一位手術後3個月沒復健的例子，休息太久會有什麼結果呢？
這篇文章來分享我給我學生的衛教內容，關於前十字韌帶手術後需要知道的5個注意事項！
接受手術並不是傷害處理的結束。
事實上，恢復計畫才正要開始！
文章目錄
健保復健和傷後訓練的差異
手術後的恢復計畫是需要分工的，一般情況主要是醫師和物理治療師介入，也就是要回診跟做健保物理治療。
醫師回診是必須的，畢竟是幫你開刀的人，是最清楚你狀況的人，也是掌控初期恢復進度有沒有在計畫內的人。一般情況下，手術後醫師會安排做健保的物理治療，讓你在術後有最基本的照顧。
健保物理治療的目的，主要是讓你具備正常生活自理的能力。畢竟一位物理治療師同時要照顧好幾位患者，如果想恢復得更好，就需要找會做傷後訓練的老師了。
傷後訓練的目的，是要讓你具備正常運動的能力。如果你受傷後想要恢復正常運動、比賽，你必須要接受專業的傷後訓練課程。除了提升肌力外，降低未來的運動傷害風險也是傷後訓練的重點之一。
自推一下，我是運動防護員、運動矯正專家，也在國家運動訓練中心、運動醫學中心工作多年，長期跟醫師、物理治療師合作，幫助各種傷害的人們恢復運動能力。
如果你想要克服受傷的問題，文章底下有連結可以預約，先評估並介紹適合你的恢復計畫，再來上課開始強化自己的身體吧。
術後反覆積水會怎樣
手術後會有發炎反應是非常正常的，控制發炎是初期最重要的步驟，但如果關節腔內有大量積水，有機會影響到新的韌帶的功能。
有沒有大量積水要看醫師的診斷，只要醫師建議要抽積水基本就算是了。通常會先從髕骨上方積水腫脹，再更嚴重的話，可能會看不清髕骨的形狀，甚至腫脹到膝關節後側。
實務上，有幾個比較常見的情況容易產生積水，必須要注意：
醫師尚未建議拆除術後專用的金屬支架護膝，自行拆除並過度活動
人不是機械，不是換個零件就好了，這是非常基本的觀念。重建手術後需要時間跟原本的組織長好、密合，在這之前它的結構都還是相對不穩定的，所以需要護膝來保護膝關節。
若不聽醫師的建議，自己常常拆掉到處活動，即便只是走路而已，也要承擔積水的風險。關節會積水是因為關節不穩定，過度生成關節液導致的。
換句話說，反覆積水代表關節長期不穩定，那你重建的韌帶自然不會長得好，固定、穩定的效果比較差，未來回歸運動就很容易反覆傷害，甚至連運動都沒辦法，夠嚴重的話幾乎等於白挨了一刀。
至於反覆積水、抽積水幾次是底線？一般情況是2次。但其實要抽到2次也沒這麼簡單，嚴重到要抽水之前，有前兆可循，也有時間可以改善，不嚴重的積水自己吸收掉就好。
Andy老師多年前就遇到一位講不聽的學生，拆護膝還去打籃球。後續慘到每個禮拜都要抽一次積水，持續了1個月，再更之後因為沒來上課了所以我也不得而知了。但如果要真正地改善這種問題，不排除重做一次手術。
醫師建議拆除護膝了，但肌力不足又過度活動
這類的人會積水，通常不是故意的。醫師說可以拆掉護膝之後，還不代表可以正常活動了，尤其因為受傷後、手術後肌肉會萎縮，肌力退步的情況可能比想像中還多。
但有些人這時候就要回去上班了，可能會大量的走動，若下肢肌力還不足以承受這些活動量的時候，積少成多，肌力不足導致膝關節不穩定，也有可能會慢慢引起積水腫脹。
避免繼續積水是必須的，所以要先想辦法調整活動量，看是健康重要還是工作重要了。同時也要繼續做傷後訓練，增加肌力、增加關節穩定性，降低積水的風險。
傷後訓練規劃錯誤，強度過高或太早開始跳
我曾遇過好幾位重建術後的學生，在其他地方做肌力訓練後會產生一個問題，就是每次訓練後關節會腫脹？仔細問才知道，太早接受高強度訓練，甚至是太早開始跳了。
傷後訓練是系統性的訓練，有一定的進程和原則才能練得安全。畢竟是訓練已經受傷的族群，有些細節沒拿捏好，結果會截然不同。
比如說一樣是橋式的動作，為什麼有些人越做越腰痠背痛？有些人可以越做腰越舒服？
看起來很像的躺姿旋轉軀幹的動作，為什麼有些人練到腰部受傷？有些人能改善不舒服？
延伸閱讀：〈盤點10項對腰不好的常見姿勢和動作〉，3.4 正躺轉腰。
其實不是因為每個人的身體狀況不同，而是教的人有沒有掌握細節。有個觀念說得很好「每一個動作都是評估」，意思是任何動作都在表現身體的狀態，老師必須要看得懂。
攝影師有攝影眼，老師也有老師眼。看懂細節，就知道學生要不要進階或退階，保證課程安全性為優先，能做多重、跳多高並不是傷後訓練首要的重點。
沾黏要處理
外面的沾黏：疤痕按摩
只要是侵入性的手術，或多或少都會產生疤痕沾黏。組織被切開要癒合的時候，不同層次的組織往往會一起癒合，讓不同層次組織之間的滑動功能受到限制。
你可以這樣想像，用你的左手把右腰的上衣和褲子一起抓住，右手舉手的時候，是不是會被衣服拉扯限制了活動。這就是為什麼表面的疤痕需要處理的原因。
對於前十字韌帶重建手術後的族群，如果疤痕沒有按摩，在凹角度的時候，或是練蹲的時候，容易感受到膝關節前側的疼痛或不適，這要交給專業來處理。
延伸閱讀：〈手術疤痕沾黏，不能不處理的筋膜問題〉
裡面的沾黏：凹角度
在開刀醫師許可的前提下，越早開始伸展越好，知道為什麼外面的疤痕會沾黏後，就好理解為什麼皮膚底下的組織也會沾黏了。
術後關節活動度的恢復，是有時間限制的，通常會以6個月左右為限。手術6個月後，關節活動度的進步程度會大幅下降，甚至可能幾乎難以進步，所以會希望6個月內能恢復完整的關節活動度是最理想的。
分享兩個實際案例，雖然並非前十字韌帶術後，但術後沒照顧好關節活動度，也會造成一樣的結果：
案例一：置換人工膝關節的阿嬤
具阿嬤敘述，手術後醫師跟她說：「手術很成功，不需要復健！」然後阿嬤就恢復日常生活了。但因為阿嬤獨自生活，直到9個月後才覺得膝蓋不能動到需要看醫師，但此時很多醫師都跟她說沒辦法了。
後來輾轉找到運動醫學中心，初步量測阿嬤膝關節只能彎曲大約50度左右，這是術後幾個禮拜後就能達到的角度，而90度是正常生活的最低門檻，還差非常多。但沒有人敢幫她凹角度，因為阿嬤骨鬆非常嚴重，擔心凹一凹會出大問題。
後來很小心地處理了幾個月，進步十度左右就差不多到極限了，仍舊沒辦法正常生活，動了手術反而造成更多不便、疼痛和困擾。
手術很成功，真的就不需要復健了嗎？
案例二：後十字韌帶撕脫性骨折
這是車禍的個案，術後3個月內沒有安排過復健。
初次評估觀察到膝蓋以下的組織腫脹，這種腫脹是除了輕微的關節積水外，也包含一些小腿腔室內的腫脹，以至於皮膚被撐開、膚色黯沉偏一點紫、腳踝關節活動受限、觸地會痛等問題，這是術後3個月不該發生的外觀。
一陣子過後，雖然上述的問題漸漸好轉了，但關節活動度仍舊受到非常大的限制，只能活動30度進步到40度左右，後來必須為了活動度的問題再開一次刀。第二次術後增加到80到90度左右，終於勉強接近正常生活需要的活動度了。但為了更大的關節活動度，未來不排除進行第三次手術。
*從前我遇過大小腿的股骨、脛骨、腓骨骨折的車禍案例，雖然下肢大骨頭通通都斷了，但整體恢復的過程也沒有術後不活動來得困難。
術前訓練知多少
上述講得都是手術後的事情，那你有聽過術前訓練嗎？意思就是手術前的傷後訓練。
術前訓練的目的，為得是加速術後恢復和癒後的功能。但多數人會想，都已經受傷了還要做什麼運動？都已經受傷了不是會二次傷害嗎？再加上懂得術前訓練的專業人士稀少，醫師也不一定有資源可以放心轉介，因此術前訓練極少被提及。
在骨科醫師同意的前提下，手術前可以訓練，在手術後的第一天也能開始訓練。介入的時間點其實非常非常早，介入時間越早，對於恢復越有利，畢竟不活動帶來的影響更大。不過介入時間早也不是沒有風險，一定要交給專業老師。
你的新韌帶是自己的？還是人工的？
前十字韌帶完全斷裂，沒辦法像阿基里斯腱斷裂一樣縫回去，它需要重建一條新的韌帶。而新的韌帶的來源，在台灣比較主流的方法是拿腿後肌群的其中一條肌腱，再來比較常聽到的是人工韌帶。
取出腿後肌群的其中一條肌腱後，醫師會加工成新的韌帶，所以新的韌帶強度、術後關節穩定性好不好，取決於這條肌腱的健康狀況。
舉個實際遇到的例子。同一運動隊伍剛好有兩位前十字韌帶完全斷裂的運動選手，一男一女，同一位醫師幫他們做重建手術。
男生因為肌腱很強壯，術後膝關節穩定性很好，恢復和訓練都很順利，後來取得資格成為國家選手。
但女選手因為肌腱相對比較弱，術後的膝關節穩定性沒這麼好，後來就不繼續原本的運動項目而轉行了，因為原本的運動項目對於膝關節穩定的要求非常非常地高。雖然是這樣說，但以一般人的標準來看，也是恢復地很成功了。
本身肌腱的強度，是他們兩位產生不同結果的關鍵因素。
有運動習慣的人，肌腱的強度比較強，重建的韌帶比較粗，自然術後的癒後會比較好。但如果患者本身坐視生活、缺乏運動，肌腱不強健，可能醫師會更推薦使用人工韌帶來代替，確保術後的關節穩定度。
術前訓練有點像是亡羊補牢，短短幾週並不足以明顯提升肌腱的強度，但可以降低術後肌力的下降程度。更廣義地來說，如果平常就能保持運動習慣，萬一不小心需要做重建手術了，但這才是最好的術前訓練。最強大的健康險，就是規律運動。
而另一個問題就是，術前訓練到底會不會造成二次傷害？危不危險？其實風險當然是有的，再次提醒這需要足夠專業的老師。
回歸運動與重塑期
回歸運動（Return to play, RTP）
前十字韌帶完全斷裂後的族群，根據目標不同會經歷不同的訓練。
如果說未來的目標只是走路就好，不打算運動、不打算爬山、日常生活就好的話，或許連醫師都不會建議做重建手術，做復健就好。因為生活強度的需求太低，少一條韌帶也許還能應付。
如果未來的目標是希望可以運動、打球等等，基本上是需要重建，加上完整的傷後訓練，以及運動功能檢測。
通過運動功能檢測，是回歸運動的首要條件。
這些檢測可以靠運動科學器材，比如說等速肌力測試儀、測力板等等。或徒手運動測試，像是單腳蹲、連續單腳跳等等。要選擇哪個比較好？可以的話，都要！因為看的是不同的面向。
但通過了檢測就能火力全開放心安全地回歸運動比賽嗎？還需要知道重塑期的風險管理觀念。
重塑期
人不像機器換個零件就好，這是非常重要且基礎的觀念。手術換了新的零件後，新的零件跟原本的組織也需要時間增生和重塑，長的更穩固更好。
比較主流的重建方法是拿腿後肌群的其中一條肌腱做成新的韌帶，術後也會開啟組織癒合的發炎期、增生期、重塑期。
簡單地介紹這三個時期。發炎期會產生紅腫熱痛，免疫系統在清除損傷的細胞；增生期開始產生新的細胞，多是結締組織，雖然填補了損傷的地方，具備臨時的強度，但功能性仍較差；重塑期，筋膜、肌腱、韌帶是需要承受張力的組織，給予適當張力反而長得更好，漸漸具備可以適應運動的功能性，但完整的重塑需要1~2年以上。
*想認識更多有關發炎和組織修復可以參考這篇。延伸閱讀：〈發炎，到底是好是壞？〉
對於前十字韌帶重建術後的族群而言，時間攸關回到運動場上的風險。在重塑好之前，即便肌力超強，也存在著較高的運動風險。
若很認真的接受傷後訓練，快的話4~9個月可具備回到運動場的肌力、爆發力等身體素質（慢的話可能需要1~2年以上）。雖然身體素質已經練得很好，但回歸運動場的風險仍相當高！這時候火力全開回去運動或比賽，後果自負。
真正可以放心的時候是1~2年之後，因為增生的組織需要經過重塑期，才有更好的功能性以面對運動的高強度。另一個重點是，讓重塑期長的更好的關鍵並不是時間，而是運動訓練，組織需要經常給予張力，才會重塑的更好更有功能。
關於Andy老師
Andy運動防護｜運動醫學
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強力推健（魚丸、 Andy）
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